(Allegato 1)

Al Presidente del PIN S.c.r.l.
P.zza  G. Ciardi, 25
59100 - PRATO

Il sottoscritto (cognome e nome) ____________________________, CF:____________________
Nato a ____________________ (prov. ___) il __________, residente a ____________________ (prov. ___) via ____________________ cap __________, tel. ______________________ 

Recapito cui si desidera ricevere le comunicazioni relative al concorso (solo se diverso da residenza): città____________________(prov.___) via ____________________ cap __________, tel. ______________________

Telefono cellulare ___________________ indirizzo e-mail _________________________.

CHIEDE
Di essere ammesso a partecipare al concorso Premio di Laurea "Sirio" 

Dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi delle leggi vigenti:
a)	di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito presso l’Università degli Studi di Firenze:
□	Laurea in Ingegneria Elettronica e delle Telecomunicazioni
□	Laurea in Ingegneria Informatica
□	Laurea in Ingegneria dell'Informazione
□	Laurea in Ingegneria Elettronica

b)	di aver discusso la tesi il giorno____________________________________________
c)	di aver conseguito la votazione finale di _____________________________________
d)	titolo della tesi _________________________________________________________

Allega alla presente:
1.	Descrizione sintetica della tesi (Abstract);
2.	Una copia della tesi;
3.	Certificato (o autocertificazione) degli esami sostenuti riportante i voti di ciascun esame;
4.	Il Curriculum vitae.

Il sottoscritto autorizza il trattamento dei propri dati personali in base alle leggi vigenti.

Data __________________					Firma _________________________

(Allegato 2)
ABSTRACT
(Descrizione sintetica dell'elaborato - non più di una cartella)

NOME E COGNOME__________________________________________________

TITOLO TESI________________________________________________________

Descrizione:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Allegato 3)

LIBERATORIA DEI COLLABORATORI CHE NON PRESENTANO DOMANDA AL PREMIO

La presente liberatoria va presentata solo ed esclusivamente dai candidati che hanno fatto una tesi in collaborazione ed uno o più collaboratori non hanno presentato domanda al premio Sirio. Va presentata una scheda per ciascun collaboratore NON candidato. 

Il sottoscritto (cognome e nome) ____________________________, CF:____________________
Nato a ____________________ (prov. ___) il __________, residente a ____________________ (prov. ___) via ____________________ cap __________, tel. ______________________ 
E-mail __________________

DICHIARA

•	Di avere svolto una tesi in collaborazione con il/la candidato/a_________________________ al premio Sirio dal titolo _________________________________________
•	Di essere a conoscenza che il/la suddetto/a candidato/a ha presentato domanda con la tesi di laurea redatta in collaborazione;
•	Di rinunciare ad ogni diritto di rivalsa in caso di vittoria del candidato con la tesi redatta in collaborazione, avendo deciso di non partecipare autonomamente alla selezione.

Data __________________					Firma_________________________

Si allega copia del documento del dichiarante:

__________________________________________________________